• Мнения
  • |
  • Обсуждения
Дебютант

Детские болезни. Что такое псевдоэквинус, или «ходьба на носочках»?

Многочисленные осмотры грудных детей в течение последних 10 лет показали серьезную заинтересованность специалистов педиатрического профиля феноменом, который образно называют «ходьба на носочках», «симптом балерины», «цыпочки» или эквинусная установка стоп.

LittleMiss Shutterstock.com

Природа данного состояния весьма разнообразна. В первую очередь имеет место выраженная или умеренная мышечная дистония с гипертонусом мышц-сгибателей стопы и голени. Обычно дистония бывает двухстороннего характера при так называемой пирамидной недостаточности у новорожденных и детей первого года жизни, а в некоторых случаях и старше 2−3 летнего возраста.

Дело в том, что при перинатальных ишемических и механических травмах шейного отдела спинного мозга новорожденных возникает стойкое нарушение кровообращения шейного утолщения и ствола головного мозга, в результате чего формируется грубое изменение мышечного тонуса сгибателей в верхних и нижних конечностях в зависимости от глубины поражения. При вовлечении верхних конечностей имеем скованность в руках до спастичности в виде легкого верхнего парапареза. А если ишемия более распространенная, то и в ногах отмечается не менее значительная спастика. При постановке грудного ребенка на ножки он стойко опирается на дистальные отделы стопы, т. е. на носочки.

У новорожденных детей с их флексорным мышечным гипертонусом это положение вполне закономерно и до полутора-двух месяцев не вызывает серьезных переживаний. Поэтому ажиотаж среди многих родителей и врачей по поводу «ходьбы» на носочках новорожденных и «грудников» первых месяцев жизни не имеет под собой серьезных оснований.

Другое дело — дети постарше, когда положение «стоя» для них уже вполне физиологическое по возрасту. Здесь, кроме «косметического» или рефлекторного эффекта опоры на пальчики, очень важно определить действительную мышечную дистонию, характерную для пирамидной недостаточности или спастического пареза в нижних конечностях. В этих случаях можно наблюдать высокие сухожильные рефлексы, сохраняющийся старше 2−3 месяцев рефлекс Бабинского, оживление сухожильных рефлексов верхних конечностей, задержка редуцирования других рефлексов новорожденных (Моро, автоматической походки, автоматического ползания и др.).

Что касается мышечного тонуса, то вполне показателен своеобразный тест, когда грудного ребенка в спокойном состоянии кладем на живот, полусгибаем голень в коленном суставе и глубоко пальпируем икроножные мышцы и сравнительно исследуем тонус ягодичных мышц. У детей с нормальным мышечным тонусом в таком положении, когда не работают ни та, ни другая, напряжение мышц приблизительно одинаково. У детей же с пирамидной недостаточностью (в более грубой форме — парапарезом нижних конечностей или спастической диплегией) заметна ощутимая разница: икроножные мышцы в покое напряжены, иногда «как каменные», а ягодицы в состоянии нормального мышечного тонуса или — гипотонии. При подобном патологическом гипертонусе сгибателей нижних конечностей ощутимое напряжение отмечается еще и в другом мощном образовании — прямых мышцах бедра. В этом случае кроме эквинуса стоп мы можем наблюдать чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах с приведением их к животу, так что нам с трудом удается выпрямить ноги у ребенка, лежащего на спине.

Подобная мышечная дистония вызывает уже функциональные расстройства, которые в детской неврологии принято назвать «синдром двигательных нарушений — СДН». Ребенок отстает в формировании установочных рефлексов и двигательных навыков: переворачиваться, ползать, ходить на четвереньках, садиться и сидеть, а уж тем более вставать и ходить, поскольку избыточный мышечный тонус сгибателей нижних конечностей не позволяет свободно и целенаправленно двигать конечностями. Нарушаются и проприоцептивные взаимодействия коркового характера.

Это было сказано по поводу эквинуса, то есть установки стоп на носочки при действительно нефункциональном и патологическом неврогенном мышечном гипертонусе.

В некоторых ситуациях можно говорить о «псевдоэквинусе», когда подобная атрибутика встречается, как у новорожденных, при вполне нормальных или штатных ситуациях. Несколько слов о них.

1. Если взять грудного ребенка, который еще не ходит и не встает на ноги, за кисти рук и пытаться его водить, то малыш рефлекторно или интуитивно будет стараться подтянуться на ваших руках и при этом, естественно, станет на носочки. Возьмите ребенка «подмышки», слегка его придерживая, и постарайтесь, чтобы весь свой вес он перенес на стопы. В большинстве случаев «псевдоэквинус» исчезнет, ребенок станет на полную стопу.

2. Малыш, только осваивающий самостоятельную ходьбу с опорой за диван, кровать, стенку, изначально старается использовать свои новые навыки с исследовательской целью. Его всегда интересует все, что находится вне зоны его доступности, или то, что он еще не видит. Поэтому прохаживающийся вдоль, скажем, достаточно высокого дивана ребенок будет делать это на носочках, желая на него забраться или хотя бы осмотреться: что там на нем лежит? Достаточно поставить ребенка у менее высокой опоры, как он опять же опустится на полую стопу.

3. У детей старше года при эмоциональном напряжении (невероятной радости, переживании, восхищении) на пике этого состояния отмечается рефлекторная реакция становиться на носочки. Успокоившись, ребенок опускается на пятки.

4. Дети младшего дошкольного возраста, чаще всего девочки, наблюдая за танцами, основным движением которых, на их взгляд, являются па на носочках, нередко переносят в обычное бодрствование это «танцевальное поведение».

5. Грудные дети, которых несвоевременно (до того, как малыш сам встал на ноги у опоры) посадили в ходунки, реже прыгунки, при длительном использовании этих приспособлений вспомогательной вертикализации и передвижения формируют преходящую установку ног на носочки в результате длительного перенапряжения сгибателей в нижних конечностях и изолированной их функциональной «гипертрофии». Езда в ходунках и прыжки в прыгунках производятся благодаря работе именно дистальных отделов стопы, поскольку прыгать и ездить, отталкиваясь всей стопой или пятками, невозможно. Уберем ходунки, поставим ребенка к опоре. А лучше посадим его на ковер или в манеж и дадим возможность, не забегая «вперед паровоза», осваивать навыки, предваряющие ходьбу: самостоятельно ползать, ходить на четвереньках, вставать и ходить у опоры без вспомогательных средств вертикализации и передвижения — и ваши «носочки» пройдут сами собой.

6. Я заметил: при наличии плоскостопия у детей и у взрослых, когда они длительно ходят и стоят, устает свод стопы и пяточная область из-за неравномерной нагрузки. Для того чтобы разгрузить эту область, многие рефлекторно на некоторое время становятся на носочки, а затем, отдохнув, опять опускаются на пятки.

7. Наконец, дети с демонстративным поведением всегда стремятся, чтобы их лучше и быстрее заметили. Проще всего — в буквальном смысле «стать на носочки».

А вот если подобные ситуации исключены и ребенок действительно стоит или ходит на носочках, а вас это беспокоит — не откладывая, обращайтесь за консультацией к врачу-неврологу, затем к ортопеду.

Статья опубликована в выпуске 10.02.2013
Обновлено 22.07.2020

Комментарии (6):

Чтобы оставить комментарий зарегистрируйтесь или войдите на сайт

Войти через социальные сети:

  • Что это? Статья медицинского учебника?
    Я пыталась прочесть, меня очень волнует этот вопрос, но в результате не сумела одолеть обилия терминологии.
    Кроме того, мне приходилось слышать, что хождение на носочках ребенка 1-2 и старше лет может быть связано с мозговыми явлениями. Не нашла в статье об этом ничего. Не сумела понять?

  • Инга Иртышева Читатель 10 февраля 2013 в 18:22 отредактирован 10 февраля 2013 в 18:22 Сообщить модератору

    Поддерживаю Галину Гильвовскую. Статья для узкой аудитории - студентов мед. институтов может быть. Для широкого круга читателей можно было написать как-то проще и доступней, без применения мед. терминов, т.к. это познавательный журнал, а не "Вестник медицины" какой-нибудь.
    В первом абзаце, насколько я понимаю, ошибка. Нельзя поставить "и" между перинатальными (а не пере- тоже ошибка) и антенатальными травмами, т.к. антенатальный период является одной из частей перинатального периода, т.е. получаются травмы одного и того же периода.

    • Спасибо, Инга за комментарий, особенно указания на грамматические ошибки! Для широкого круга читателей, особенно мам, которые склонны видеть во многих обыденных вещах сугубо медицинские проблемы, как раз и посвящается вторая часть статьи - это собственные многолетние наблюдения. А вот медицинские аспекты проблемы подробно описаны в специальной и популярной литературе в части детской неврологии. Для меня важно объяснить маме, где и что нужно лечить, а где расценить это, как особенности поведения и развития ребенка. Спасибо!

      • Николай Чурилов, но у мам, как правило, нет много свободного времени и они ищут конкретную информацию о проблеме и ее решении, вбивая в поисковик "ходьба на носочках". Сомневаясь, что кто-то из мам доберется до второй части статьи, у одной половины не хватит времени, а вторая не захочет пробиваться через дебри "утолщений, спастичности и парапарезов". Это я вам говорю как мама, просто у меня выдался свободный вечерок и тихая ночька, вот и пополняю информацию о детских болезнях и пр.

  • Спасибо, Инга! Постараюсь внимательнее относиться к читателю, тем более, что делаю акцент на популяризацию прописных, но важных истин именно для родителей, особенно мам. Скажу честно, первоначально статью (в более кратком виде) мы с ортопедом опубликовали в медицинском журнале, а потом данном виде в своем блоге на сайте медицинского сообщества. Коллеги заинтересовались. Но мне хотелось бы донести до мам. Просто я вышел на журнал "Школа Жизни.ру" тоже через поисковик с фразой "ходьба на носочках". Впрочем, я возможно блогер-дилетант. Если интересно, могу поделиться некоторыми для меня, как для детского врача "животрепещущими" темами. Спасибо.

  • Ви Ка Читатель 5 апреля 2013 в 15:14 отредактирован 27 мая 2018 в 20:29 Сообщить модератору

    Нормальная статья, все понятно! Уж если мамочки собрались разбираться, почему их детки ходят на носочках, несколько терминов могут посмотреть и в словаре, надо называть вещи своими именами. В противном случае - допытывайтесь до лечащего врача, только он может объяснить вам все так, чтобы вы поняли. Самое главное - тут описаны ситуации, когда цыпочки не являются признаками болезни!
    Моему малышу и в месяц, в 3 из-за этих цыпочек ставят диагноз "синдром двигательных нарушений"... При поддержке за подмышки встает на цыпочки... Но! развивается по возрасту, переворачиваться на живот стал за неделю до 3 мес, игрушки хватает хорошо; в ножках когда лежит, не заметно напряжения! малыш тянется вое стороны, пытается игрушку и ножками, и ручками захватить, ноги выпрямляет и поднимает. Рефлекса Бабинского (который точно вызывался первые месяца 2) мне уже ему не вызвать... так что я думаю, можно пока не волноваться! ПО крайней мере, пока не соберется вставать на ножки сам.
    Я права?